AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA COM FAMILIAS EM CONDIÇÕES DE VULNERABILIDADE SOCIAL

A Constituição Brasileira de 1988 concebe a entidade familiar como a comunidade formada por qualquer dos pais e seus descendentes. Nas múltiplas configurações familiares da atualidade, os laços de afeto predominam em relação aos vínculos biológicos e, além das famílias de primeiro casamento, convivem na sociedade atual famílias adotivas, separadas, recasadas, monoparentais e homoparentais. São diversas as dificuldades que provocam sofrimento psíquico e levam tais famílias a buscarem ajuda psicológica.

O processo de psicoterapia de família se inicia com a avaliação familiar, que inclui todos os membros da família e permite compreender a psicodinâmica da família e suas demandas latentes, favorecendo o encaminhamento psicoterápico adequado ao grupo e/ou a seus membros. A avaliação familiar se estrutura por meio de entrevistas preliminares, nas quais frequentemente é (são) aplicado(s) um ou mais instrumentos de avaliação psicológica selecionados pelos psicólogos, considerando a configuração familiar e as especificidades que envolvem a queixa inicial. Durante o processo de avaliação familiar, são coletados dados clínicos necessários à formulação da hipótese diagnóstica, a partir da qual as estratégias terapêuticas são definidas e subsidiarão as intervenções durante todo o processo psicoterápico.

Ao longo das entrevistas preliminares, deve-se identificar se há predominância de conflitos intersubjetivos, assim como a qualidade dos vínculos estabelecidos entre os membros e as vivências emocionais compartilhadas (Machado, Féres-Carneiro, & Magalhães, 2011). Portanto, procura-se investigar a presença de questões interpsíquicas, que não devem ser consideradas uma mera reunião de conflitos individuais, mas, sim, uma produção emocional coletiva de impasses e vulnerabilidades relacionais.

O encaminhamento inicial para a avaliação familiar é feito, frequentemente, por profissionais dos campos da saúde, da educação e da justiça, que identificam o transbordamento de problemas emocionais individuais para o âmbito familiar. Frequentemente, famílias com indivíduos em condição de vulnerabilidade social apresentam queixas difusas relacionadas ao desamparo e à violência social. Nesse contexto, a vulnerabilidade atinge toda a família, que sofre efeitos da escassez de redes de apoio emocional e social (Magalhães, Féres-Carneiro, Machado, & Dantas, 2017; Magalhães, Féres-Carneiro, Machado, & Mello, 2015). Muitas vezes, as queixas são depositadas sobre os filhos, mas envolvem dificuldades na delimitação dos papéis familiares e no estabelecimento da hierarquia familiar, de regras, de limites e de fronteiras intra e extrafamiliares. Conflitos entre os familiares e questões afetivo-emocionais, mesmo quando identificados como questões individuais, geram sofrimento para todo o grupo familiar. As queixas trazidas pela família são explicitadas, analisadas e elaboradas rumo à construção de uma demanda compartilhada (Machado, Féres-Carneiro, & Magalhães, 2011).

É importante destacar que a interdependência absoluta e indiscriminada entre os membros, permeada por uma interação pouco criativa, com padrões relacionais rígidos, afeta a saúde emocional e a familiar, o que se reflete nas dificuldades da família em enfrentar os desafios inerentes às etapas do ciclo de vida. No período de avaliação, quando se verifica a presença desse conjunto de fatores, a indicação de psicoterapia de família é fundamental, pois é por meio dessa modalidade de tratamento que as questões intersubjetivas poderão emergir e ser pensadas. O número de sessões necessárias à realização da avaliação familiar varia em função das especificidades do caso e da configuração familiar. Em alguns casos, é necessário realizar entrevistas com alguns subsistemas familiares separadamente (casal conjugal, casal parental, pais individualmente, subsistemas com inclusão de madrastas e/ou padrastos, irmãos socioafetivos, entre outros). Em média, são necessárias entre quatro e seis entrevistas preliminares, incluindo sessões para aplicação de instrumentos/testes e a sessão de devolução.

Os participantes no processo de avaliação familiar também são variáveis, pois as famílias podem apresentar configurações que incluem membros da família extensa e parentes por afinidade, como figuras centrais para a psicodinâmica familiar, muitas delas exercendo funções parentais. Pesquisas realizadas com famílias atendidas em clínicas sociais apontam que as mulheres, majoritariamente, exercem os cuidados parentais nas famílias em condição de vulnerabilidade social (Magalhães, Féres-Carneiro, Machado, & Dantas, 2017; Magalhães & Féres-Carneiro, 2015). Contudo, as funções de cuidado são muitas vezes pulverizadas, sem muita clareza quanto a quem assume as responsabilidades parentais. Ressalta-se o papel das avós, madrinhas e vizinhas no cuidado com as crianças e adolescentes. Outro dado importante é a relevante participação de instituições sociais não governamentais no apoio instrumental às famílias. Os pais/cuidadores buscam atividades extraescolares, como oficinas de apoio aos estudos, atividades esportivas e outras atividades culturais em organizações não governamentais (ONGs) para suprir carências do ensino e como meios de manter as crianças e os adolescentes protegidos da violência social.

Nas famílias em condição de vulnerabilidade social, as redes familiar e social se configuram de modo muito variável, sendo geralmente escassas as condições de proteção social que favorecem a consolidação dessas redes (Magalhães, Féres-Carneiro, Machado, & Dantas, 2017; Magalhães, Féres-Carneiro, Machado, & Mello, 2015). Em geral, as famílias moram em habitações precárias e distantes do trabalho, os pais possuem baixa escolaridade e contam com uma rede de apoio reduzida em termos de apoios familiar e social. Em famílias com crianças, sobretudo os pais revelam sentimentos de desamparo quanto às condições de suportes social e emocional ao exercício da parentalidade. A vulnerabilidade familiar é significativamente relacionada ao volume de recursos adicionais requeridos quando comparado ao de uma família padrão (Carvalho, Barros, & Franco, 2010/2005). Várias pesquisas (López et al., 2007; Menéndez, Hidalgo, Jiménez, Lorence, & Sánchez, 2010; Macedo, Nunes, Costa, Nunes, & Lemos, 2013) apontam que indivíduos em situação de vulnerabilidade social apresentam menos satisfação com o apoio emocional recebido do que com outros tipos de apoio, destacando a importância do fortalecimento e da ampliação das redes de apoio nas intervenções com famílias. Nessas famílias, sobretudo, ressalta-se a importância de a avaliação familiar contemplar a análise das redes familiar e social, visando a futuras intervenções voltadas ao fortalecimento destas.

Com base em nossa experiência em atendimentos a famílias no Serviço de Psicologia Aplicada do Departamento de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (SPA-PUC-Rio), uma clínica-escola que presta serviços à comunidade, observamos que existem especificidades na prática clínica com famílias em condição de vulnerabilidade social. A atenção quanto às especificidades que envolvem a clínica com essa população é particularmente importante durante o processo de avaliação familiar, sobretudo na seleção de instrumentos de avaliação psicológica adequados e no estabelecimento do rapport.

A primeira especificidade diz respeito à comunicação. Ressalta-se a importância de estabelecer uma cuidadosa interação nos primeiros contatos entre os psicoterapeutas e a família, levando-se em conta o vocabulário utilizado por indivíduos com baixa escolaridade, assim como os modos de expressão oral e escrita utilizados por eles. Ademais, pode também haver diferenças dentro da família relativas ao nível educacional e ao sociocultural dos seus membros, refletidas nas dificuldades de comunicação entre os próprios familiares. Tal aspecto influencia a seleção dos instrumentos de avaliação, uma vez que a vulnerabilidade dos membros da família pode atingir diversos níveis, dificultando a compreensão e a realização dos procedimentos, quando, por exemplo, um ou mais familiares não sabe(m) escrever, não compreende(m) determinados termos e/ou tem (têm) vivências de humilhação ou idealização relacionadas ao desempenho intelectual e à linguagem.

Uma segunda especificidade relaciona-se à escassez de recursos básicos instrumentais que viabilizam o comparecimento dos familiares às entrevistas, de acordo com a frequência determinada pelos psicoterapeutas e a convocação dos subsistemas familiares. Frequentemente, os familiares queixam-se da escassez de recursos financeiros para o transporte, assim como de horários disponíveis para reunir todos os familiares implicados na demanda terapêutica, nas entrevistas preliminares. Deve-se considerar as longas jornadas de trabalho/deslocamento dos indivíduos das camadas pobres e a falta de apoio no cuidado com as crianças menores, por exemplo, quando é necessário comparecer a entrevistas exclusivas para os pais/adultos que exercem cuidados parentais. Nesse sentido, é importante planejar a avaliação familiar no menor espaço de tempo possível e ser flexível quanto às solicitações de comparecimento dos membros implicados, priorizando as possibilidades reais da família e não criando expectativas idealizadas, que muitas vezes não podem ser cumpridas, gerando frustrações e sentimentos de fracasso e incapacidade.

A frágil adesão ao processo de avaliação familiar é também uma especificidade da clínica com famílias em condição de vulnerabilidade social. É comum haver muitas faltas de um ou mais membros da família, assim como atrasos e cancelamentos, que interferem na avaliação familiar, prolongando o processo e/ou gerando descontinuidades e instabilidades. A instabilidade pode ser também entendida como uma forma de a família expressar as diversas descontinuidades que viveu e vive, algumas delas relacionadas ao contexto de vulnerabilidade social, além de revelar o modo frágil como são estabelecidos os laços familiares. Esse aspecto traz repercussões significativas às vivências contratransferenciais dos psicoterapeutas, como inseguranças, anseio de cura e desânimo, que, em níveis intensos, acabam interferindo na avaliação familiar e na condução subsequente do caso.

Outra especificidade importante é o contexto de desamparo e violência no qual se desenrola a vida das famílias em condição de vulnerabilidade social. Muitas famílias residem em comunidades em condições extremamente precárias, nas quais ocorrem diversos tipos de irregularidades e violências com reflexos na história de vida familiar. As situações de violência produzem traumas nas famílias, afetando os vínculos intersubjetivos, gerando distorções de percepção e comunicacionais. Muitas vezes, os elementos traumáticos são transmitidos geracionalmente (Käes, 2003), sem a devida elaboração, constituindo obstáculos à saúde emocional da família e, consequentemente, ao desenvolvimento de seus membros, sobretudo crianças e adolescentes (Magalhães & Féres-Carneiro, 2015).

A interação com outros serviços de saúde, como a psiquiatria, além do apoio pedagógico, entre outros serviços, é mais uma especificidade da clínica com famílias com indivíduos em condição de vulnerabilidade social. Em razão das precárias condições de vida, essas famílias apresentam dificuldades em diversas áreas, necessitando de tipos de encaminhamento específicos. Esses encaminhamentos devem ser acompanhados pelos psicoterapeutas que, frequentemente, funcionam como mediadores, fornecendo informações e esclarecimentos que favorecem o acesso das famílias a outros serviços. Ao final da avaliação familiar, a família receberá uma devolução que incluirá a orientação quanto aos encaminhamentos necessários a seus membros, de acordo com questões individuais identificadas.

Alguns cuidados éticos específicos também devem ser observados durante a avaliação de famílias vulneráveis. Além dos cuidados com sigilo e obtenção do livre consentimento para fins de ensino, pesquisa e publicação, quando a avaliação ocorrer em instituição de ensino, haverá outras questões éticas relacionadas ao trabalho clínico com famílias. Deve haver cuidado especial para evitar a exposição inadequada de conteúdos individuais e/ou conjugais que os sujeitos, muitas vezes, têm dificuldade de filtrar ou conter durante as entrevistas preliminares com a família. Durante a aplicação de instrumentos de avaliação, no manejo técnico se deve manter atenção especial a esse aspecto, na medida em que a revelação dos conteúdos psíquicos se dá de modo grupal e compartilhado. Os psicoterapeutas devem cuidar da preservação psíquica de sujeitos vulneráveis, acolhendo os seus sofrimentos e favorecendo a canalização da expressão de conteúdos psíquicos e de afetos apropriadamente. Quando necessário, devem intervir, favorecendo a contenção e evitando a exposição inadequada, podendo oferecer um espaço individual ou conjugal para acolher ansiedades primitivas, eventualmente mobilizadas e transbordadas na forma de excesso psíquico. No trabalho clínico com famílias, o psicoterapeuta deve considerar a importância de preservar a convivência familiar e, ao mesmo tempo, atentar para a proteção, o cuidado e a preservação dos direitos, não apenas das crianças e adolescentes, isoladamente, mas da família como um todo (Moreira, Passos, Bedran, & Carellos, 2012).

Após destacar algumas características da avaliação familiar e as especificidades da clínica com famílias em situação de vulnerabilidades social, este capítulo tem o objetivo de descrever o processo de avaliação familiar, neste contexto, por meio da apresentação de dois instrumentos de diagnóstico de família _ a Entrevista Familiar Estruturada (EFE) e o Arte-diagnóstico Familiar (ADF) – e da discussão de um caso clínico em que tais instrumentos foram utilizados. O caso a ser discutido foi atendido pela equipe de Psicoterapia Familiar no Serviço de Psicologia Aplicada (SPA) da PUC-Rio.